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Eva Sáenz Royo 
El objetivo del presente trabajo es analizar las repercusiones competenciales y financieras que ha tenido la introducción de la asistencia sanitaria en los Estados federales. Para ello se hace un análisis histórico de tres Estados de larga tradición federal, pero de diferente sistema sanitario: Estados Unidos, Canadá y Alemania. No se tratará aquí cuál de ellos resulta más eficiente para la cobertura sanitaria de los ciudadanos, sino sus implicaciones competenciales (qué nivel de gobierno asume las decisiones) y financieras (qué nivel de gobierno las paga), así como la congruencia entre ambas. De este análisis puede observarse que la incorporación de la asistencia sanitaria en las estructuras federales supuso no solo una centralización de las competencias, sino también una reestructuración de las fuentes de financiación y del gasto. Por otra parte, también se observa que la capacidad financiera del centro y de las partes es la que determinará su capacidad decisoria, por encima, incluso, del formal sistema de distribución competencial. De hecho, los conflictos entre el centro y las partes en la experiencia comparada nacen no cuando se decide al margen del sistema competencial, sino cuando se decide, pero sin otorgar los recursos suficientes. De ahí que la configuración del sistema de financiación de las unidades territoriales de un Estado federal resulte fundamental para la distribución de competencias en asistencia sanitaria en la práctica.
The aim of this paper is to analyze the decisión-making and financial repercussions that the introduction of healthcare has had in the federal states. For this, a historical analysis is made of three states with a long federal tradition, but of a different health system: USA, Canada and Germany. It will not be discussed here which of them is more efficient for the health coverage of citizens, but their competencies (what level of government assumes decisions) and financial (what level of government pays them), as well as the congruence between the two. From this analysis it can be seen that the incorporation of health care in federal structures meant not only a centralization of competencies, but also a restructuring of funding sources and spending. On the other hand, it is also observed that the financial capacity of the center and of the territories is what will determine its decision-making capacity, above, even, of the formal system of competence distribution. In fact, conflicts between the center and the territories in the comparative experience are born, not when it is decided outside the competence system, but when it is decided, but without granting sufficient resources. Hence, the configuration of the financing system of the territorial units of a federal State is fundamental for the distribution of competences in healthcare in practice.
