Acceso usuarios
Marina Ruiz Cárdaba
En primer lugar quiero hacer un recordatorio de la legislación que nos permite poner el marco de referencia. La Orden de 23 de noviembre de 1976 indica que entre las funciones de médicos adjuntos y residentes, está la realización de historias clínicas. En el año 1984 una orden ministerial regula la emisión de un informe al alta y su contenido, pero no es hasta la LGS, en 1986, en la que en el artículo 10 referente a los derechos de los pacientes, en el punto 11 obliga “A que quede constancia por escrito de todo su proceso. Al finalizar la estancia del usuario en una Institución hospitalaria, el paciente, familiar o persona a él allegada recibirá su Informe de Alta”. Es la ley 41/2002 la que reconoce el derecho del paciente a ser informado de todas las actuaciones médicas, y la que sienta las bases de la legislación sobre la documentación clínica, regulando el contenido básico de la historia clínica. Cada autonomía ha regulado por su parte el contenido de la historia clínica El motivo de esta ponencia es tratar de situarnos en una época pasada, para intentar dar luz a un problema actual. La primera cuestión que se plantea es la falta de legislación. La entrada en vigor de la Ley 41/2002 supuso un punto de inflexión sobe la documentación clínica, quedando plasmada en ella los documentos mínimos de la historia clínica, es decir lo que dicta la norma. Sin embargo de lo que vamos a tratar aquí es de la documentación que no es de obligado cumplimiento, pero que debe estar presente en la historia clínica atendiendo a la lex artis, en función de las características y de la dotación de recursos humanos y materiales de cada centro.
