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Rosa María Urbanos Garrido 
Los sistemas de financiación están condicionados, en buena parte, por el desarrollo de los procesos de descentralización, que resultan muy heterogéneos en el conjunto de países de nuestro entorno. En numerosas ocasiones se ha cuestionado si la descentralización contribuye a vulnerar el principio de equidad, puesto que, en muchos casos, ofrece la posibilidad de que los distintos territorios decidan elementos básicos del sistema sanitario, como las prestaciones cubiertas públicamente o la cantidad de recursos que se destina a financiar la sanidad. Hasta el momento, la mayor parte de los países ha optado por mantener un equilibrio entre la autonomía y responsabilidad regional, por un lado, y la supervisión y coordinación central por otro, articulando adicionalmente mecanismos de nivelación que permitan mantener unos mínimos comunes en la provisión de atención sanitaria.
La eficiencia y la equidad también dependen crucialmente de las fórmulas utilizadas en la elaboración de los presupuestos. Como se ha comentado, los métodos retrospectivos han ido dando paso a modelos de carácter prospectivo, básicamente a través de fórmulas capitativas ajustadas por riesgo (o necesidad). De este modo se introducen, en primer lugar, incentivos a la contención de costes, además de lograrse mejoras en la equidad horizontal. Los ajustes por riesgo están generalizados en todos los países, si bien las fórmulas de reparto concretas y las variables utilizadas en su cálculo difieren mucho entre ellos, entre otros motivos por las diferencias en la calidad y cantidad de información disponible en cada país.
A pesar de la amplia cobertura pública que ofrecen la mayor parte de los países de nuestro entorno en el ámbito de las prestaciones sanitarias, los porcentajes que la financiación privada aporta al conjunto de la sanidad, ya sea a través de distintas fórmulas de co-pago o a través de la contratación de seguros privados, no resultan desdeñables. Aproximadamente la mitad de los Estados miembros de la UE-15 han establecido pagos directos a los usuarios por el consumo de la atención primaria y 19 especializada, y la práctica totalidad los aplica en el consumo de medicamentos.
Al margen de que pueda discutirse la eficacia potencial de los copagos en un mercado caracterizado por la información asimétrica entre médico y paciente, es importante profundizar en las consecuencias distributivas de su implantación (especialmente si no se establecen en función de la renta de los individuos). El grado de equidad vertical en los esquemas de financiación sanitaria (medida como la relación entre la contribución de cada individuo a la financiación total y su capacidad de pago) depende crucialmente de cuál sea la composición de los fondos que se destinan a la sanidad. Hasta el momento, la evidencia empírica ha demostrado que los pagos directos tienden a aumentar la regresividad del sistema (junto con las cotizaciones sociales y los impuestos indirectos), regresividad que tiende a reducirse a medida que aumenta la proporción de gasto financiada a través de impuestos directos.
En cualquier caso, el problema de la financiación, con ser importante, parece secundario (al menos en cuanto al orden en que debe ser resuelto) en relación con otras cuestiones de mayor calado. ¿Gastamos de forma óptima, o pueden obtenerse ganancias significativas de una mejor y más sistemática evaluación de la práctica clínica, y de los métodos organizativos y de gestión de nuestro sistema sanitario?. ¿Cuál es el valor, en términos de salud, de los recursos invertidos en sanidad?. Y, en función de esas respuestas y a la luz de la evidencia empírica, ¿cuáles van a ser, previsiblemente, las necesidades de gasto del Sistema Nacional de Salud en el futuro?. Si las principales tendencias que se registran en la financiación sanitaria de la mayor parte de los países van orientadas a contener el crecimiento del gasto, parece ineludible, no sólo desde el punto de vista económico, sino especialmente desde una perspectiva ética, abordar cuanto antes estas cuestiones.
